เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในผู้ป่วยที่ต้องรับโลหิตในโรงพยาบาลลำพูน

ประกอบ สวนอภัย วท.บ. ภณิดา คำธิตา วท.บ. สายฝน เขื่อนสุวรรณ ศศ.บ.

งานปฏิบัติการธนาคารเลือด กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลลำพูน

บทคัดย่อ

ความเป็นมา: ความผิดพลาดเกี่ยวกับการให้โลหิตมีผลกระทบต่อชีวิตของผู้ป่วย ประเทศไทยมีคณะกรรมการเฝ้าระวังความปลอดภัยในการใช้โลหิต และกำหนดมาตรการป้องกันแก้ไข การศึกษาทบทวนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในผู้ป่วยที่ต้องรับโลหิตในโรงพยาบาลลำพูนโดยใช้ข้อมูลตามคำจำกัดความในคู่มือแนวทางการเฝ้าระวังความปลอดภัยของโลหิต ในการค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ยังไม่มีการศึกษา วิเคราะห์ และ ประเมินผลข้อมูลไว้มาก่อน

วัตถุประสงค์ : เพื่อศึกษาร้อยละของประเด็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่พบในผู้ป่วยที่ต้องรับโลหิตในโรงพยาบาลลำพูน

วิธีการศึกษา: เป็นการศึกษาเชิงพรรณนาแบบย้อนหลัง จากกลุ่มผู้ป่วยส่งตัวอย่างโลหิตพร้อมใบขอใช้โลหิตให้ งานปฏิบัติการธนาคารเลือด เตรียมโลหิตหรือส่วนประกอบของโลหิต ตั้งแต่ 1 ตุลาคม พ.ศ. 2556 ถึง กันยายน พ.ศ. 2558 รวบรวมข้อมูลจาก ใบขอใช้โลหิต เป็นหลัก และสืบค้นข้อมูลเพิ่มเติมจากโปรแกรมบริหารงานธนาคารเลือด และระบบ LIS ในงานปฏิบัติการธนาคารเลือด วิเคราะห์ข้อมูลโดยใช้สถิติเชิงพรรณนา แจกแจงเป็นความถี่ และร้อยละ

ผลการศึกษา: กลุ่มผู้ป่วยในการศึกษามีทั้งสิ้น 22,380 ราย ไม่มีประวัติหมู่โลหิตในฐานข้อมูลโรงพยาบาลลำพูน(ร้อยละ 41.1) ส่วนมากไม่สร้างแอนติบอดีต่อเม็ดเลือดแดงผู้บริจาคโลหิต(ร้อยละ 96.6) ให้โลหิตหรือส่วนประกอบของโลหิตแล้วไม่มีประวัติการแพ้(ร้อยละ 99.0) พบประเด็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ 376 ราย เป็น เหตุการณ์ที่เกือบจะเกิดความผิดพลาด(ร้อยละ 0.7)มากที่สุด ไม่ปฎิบัติตามข้อกำหนด (ร้อยละ 0.6) ให้โลหิตไม่เหมาะสม (ร้อยละ 0.3) สำหรับประเด็นการให้โลหิตผิด ให้โลหิตถูกชนิดแก่ผู้ป่วยถูกคนแต่กระบวนการปฏิบัติคลาดเคลื่อนจากข้อกำหนด และ ความผิดพลาดในการนำส่งและจัดเก็บส่วนประกอบของโลหิตใกล้เคียงกัน(ร้อยละ 0.1)

สรุปและข้อเสนอแนะ: เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ที่ค้นพบส่วนมากเป็นเหตุการณ์ที่เกือบจะผิดพลาด ไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนด และให้โลหิตไม่เหมาะสม สามารถป้องกันได้ด้วยการกำหนดเป็นแนวปฏิบัติสำหรับผู้เกี่ยวข้องในการให้โลหิตผู้ป่วย เพื่อป้องกันการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เป็นอันตรายต่อชีวิตในผู้ป่วยที่ต้องรับโลหิตในโรงพยาบาลลำพูน และควรมีการติดตามประเมินแนวปฏิบัติอย่างต่อเนื่อง

คำสำคัญ: การให้โลหิต , ความผิดพลาด , เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์