การพัฒนาการดูแลต่อเนื่องผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองโดยชุมชนมีส่วนร่วม

กลุ่มงานเวชกรรมสังคม กลุ่มภารกิจด้านบริการปฐมภูมิ

พว.ศรีสมร การ่อน* และคณะ * พยาบาลวิชาชีพชำนาญการพิเศษ

ความสำคัญและที่มาของปัญหา (Rationale) ทบทวนวรรณกรรมงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง (Review Literature) :

การดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง จากโรงพยาบาลถึงบ้านหลังการจำหน่ายจากโรงพยาบาล มีเป้าหมายให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลช่วยเหลือ จากทีมเจ้าหน้าที่สาธารณสุขและชุมชนภาคีเครือข่าย

การส่งต่อผู้ป่วยของโรงพยาบาลลำพูนให้ภาคีเครือข่ายในชุมชนดูแลเนื่องที่บ้าน ปี ๒๕๕๖ ถึง ๒๕๕๘ มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น จากจำนวน ๕๒๖, ๗๘๒, ๘๘๔ รายต่อปีตามลำดับ ในจำนวนดังกล่าวพบว่าผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นมากกว่าผู้ป่วยการเจ็บป่วยด้วยอื่นๆ จากจำนวน ๔๗ , ๗๓ , ๑๕๑ รายต่อปีตามลำดับ หลังการป่วยด้วยโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ป่วยมักจะมีความพิการเหลืออยู่ ทำให้วิถีชีวิตเปลี่ยนแปลงจากเดิม จึงเกิดผลกระทบมากมายทั้งตัวผู้ป่วย ครอบครัว สภาพสังคม ชุมชนและประเทศชาติ ในระดับบุคคลและครอบครัว ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการดูแลต่อเนื่องระยะยาว ทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ สภาพความเป็นอยู่ ต้องอาศัยความร่วมมือการสนับสนุน จากภาคีเครือข่ายหลายภาคส่วน การพัฒนาระบบการดูแลต่อเนื่องที่ชัดเจน จะช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

วัตถุประสงค์ของการศึกษา :

๑. เพื่อพัฒนาการมีส่วนร่วมของชุมชนในการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่ต้องการดูแลต่อเนื่อง

๒. เพื่อศึกษาการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่บ้านของผู้ดูแล

๓. การพัฒนาการส่งต่อข้อมูลโดยนำเทคโนโลยีมาใช้

รูปแบบการศึกษา : วิจัยเชิงพัฒนา กลุ่มตัวอย่าง คือ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ที่ส่งต่อผ่านระบบการเยี่ยมบ้าน ในอำเภอเมืองลำพูน จำนวน ๑๕๑ ราย

ระยะเวลา:ตุลาคม ถึง กันยายน ๒๕๕๘

วิธีการดำเนินการศึกษา : กำหนดขอบเขตการศึกษา คือ

๑. พัฒนาการมีส่วนร่วมของชุมชน

๒. พัฒนาองค์ความรู้การดูแลผู้ป่วย แก่ผู้ดูแลผู้ป่วยที่บ้านในชุมชน ๓.พัฒนา ระบบโปรแกรมการส่งต่อและตอบกลับข้อมูล

เครื่องมือที่ใช้ในการศึกษา :

๑. แบบบันทึกความเข้าใจในความร่วมมือเรื่อง การดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง(MOU)

๒. แบบประเมินการดูแลผู้ป่วยที่บ้านของ Care giver

๓. โปรแกรมการส่งต่อผู้ป่วยที่พัฒนาขึ้น

การวิเคราะห์ข้อมูล : สถิติเชิงพรรณนา จำนวนและร้อยละ

ผลการดำเนินงาน : ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง จำนวน ๑๕๑ ราย ได้รับการวางแผนจำหน่ายก่อนกลับบ้านทุกราย ชุมชนมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย โดยภาคีเครือข่าย พร้อมใจในการลงนามบันทึกความเข้าใจ ในการร่วมดูแล ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง จำนวน ๓๓ เครือข่าย (ร้อยละ ๑๐๐) หลังลงนาม มีการสร้างกระแสเรื่องการเผยแพร่ความรู้ ร้อยละ ๙๖.๘๖ กลุ่มเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมอง ได้รับการการคัดกรองร้อยละ ๘๐.๒๗ เกิดกองทุนผู้ป่วยติดเตียง อ.เมืองลำพูน โดยเลขานุการเจ้าคณะจังหวัดลำพูน เป็นประธานกองทุน ผู้ดูแลผู้ป่วยสามารถดูแลได้ถูกต้อง ร้อยละ ๘๔.๕ เกิดนวัตกรรม“โปรแกรมระบบส่งต่อผู้ป่วยดูแลต่อเนื่องที่บ้าน” และ “ศูนย์ดูแลต่อเนื่องที่บ้าน” ที่เป็นรูปธรรม

สรุปผล : การพัฒนาการดูแลต่อเนื่องผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองโดยชุมชนมีส่วนร่วม ก่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดแก่คุณภาพชีวิตผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง อ.เมืองลำพูน อย่างเป็นรูปธรรม

คำสำคัญ : การพัฒนาการดูแลต่อเนื่อง ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ชุมชนมีส่วนร่วม