การพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกการพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังผ่าท้องคลอดในการระงับความรู้สึกแบบทั่วไป โรงพยาบาลลำพูน

ดวงกมล ขาวสอาด* นิ่มนวล มันตราภรณ์**

บทคัดย่อ

ภาวะตกเลือดหลังคลอด (postpartum hemorrhage) เป็นภาวะที่มีความเสี่ยงสูงทางสูติกรรมและเป็นสาเหตุที่สำคัญที่สุดของการตายของมาดาทั่วโลก องค์การอนามัยโลกประมาณการว่า มีการตายของมารดาทั่วโลก ช่วงปี ค.ศ. ๒๐๐๑ – ๒๐๐๕ ภาวะตกเลือดหลังคลอดเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการเสียชีวิตของมารดาทั่วโลก โดยคะเนว่า จะมีมารดาเสียชีวิต ๑ คน ในทุกๆ ๔ นาที ในทวีปเอเชียพบว่า ร้อยละ ๓๐.๘ ของมารดาที่เสียชีวิตเกิดจากภาวะตกเลือดหลังคลอด ซึ่งมักเกิดใน ๒๔ ชั่วโมงแรก และในประเทศไทย จากการรายงานของกรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข การตกเลือดหลังคลอดเป็นสาเหตุของการตายของมารดาเป็นอันดับแรกมาตลอด ตั้งแต่ ปีพ.ศ. ๒๕๓๓ – ๒๕๔๙

การตกเลือดหลังคลอด หมายถึง การเสียเลือดจากกระบวนการคลอดเดี่ยว มากกว่า ๕๐๐ มิลลิลิตร ในการคลอดทางช่องคลอด และ มากกว่า ๑,๐๐๐ มิลลิลิตร หรือ มีการเสียเลือด น้อยกว่า ๕๐๐ มิลลิลิตร อันตรายจากภาวะตกเลือดหลังคลอดมีความรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิต บางรายเกิดภาวะทุพพลภาพจากการรักษาภาวะช็อคจากการเสียเลือดมาก ภาวะเลือดไม่แข็งตัว ระบบหายใจล้มเหลว ปอดบวมน้ำ หัวใจขาดเลือดไปเลี้ยงหรือเส้นเลือดแตกในสมอง โรคชีแฮน (Sheehan syndrome) บางรายเป็นหมันและบางรายไม่สามารถรักษาทางยาได้ต้องลงเอยโดยการตัดมดลูกที่ไม่แข็งตัวทิ้งเพื่อรักษาชีวิตของผู้ป่วย

โดยภาวะมดลูกไม่หดรัดตัว (uterine atony) เป็นสาเหตุของการตกเลือดหลังคลอด ที่พบได้บ่อยที่สุดประมาณร้อยละ ๘๐ ของการตกเลือดหลังคลอดทั้งหมด หรือประมาณ ๑ : ๒๐ ของการคลอด ในปี ค.ศ. ๒๐๑๐ Claudio และ คณะได้ทำการศึกษาปัจจัยเสี่ยงที่ทำเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด พบว่าปัจจัยที่ทำให้เกิดมากที่สุด คือ รกค้าง หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นการตั้งครรภ์ครั้งที่ ๔ ขึ้นไป และ เด็กทารกในครรภ์ตัวโต ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่สามารถคาดการณ์ก่อนคลอดได้ถึงร้อยละ ๖๑ ของภาวะตกเลือดหลังคลอด นอกจากนี้ยังมีการศึกษาพบว่าภาวะตกเลือดหลังคลอดจากการผ่าตัดคลอดมากกว่าการคลอดทางช่องคลอด ซึ่งอัตราการทำผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในระยะ ๑๐ ปีที่ผ่านมา และจากผลการศึกษาของ รุ้งเพ็ชร และคณะ พบว่าปัจจัยที่สัมพันธ์กับภาวะตกเลือดหลังคลอดทันทีขณะผ่าตัด ได้แก่ การให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วตัว (general anesthesia)

โรงพยาบาลลำพูนเป็นโรงพยาบาลทั่วไปที่มีสูติแพทย์ ๖ คน มีผู้ป่วยทางสูตินรีเวชมารับบริการจำนวนมากในแต่ละปี และในปี พ.ศ. ๒๕๕๖ มีผู้ป่วยสูติกรรมที่มารับการผ่าตัด จำนวน ๑,๑๖๕ ราย และมีผู้ป่วยที่มีภาวะตกเลือดหลังมารับการผ่าท้องคลอด ๖ ราย มี ๒ รายที่รุนแรงมากจนสูติแพทย์ตัดสินใจมาทำการผ่าตัดอีกครั้งเพื่อตัดมดลูกที่ไม่แข็งตัวทิ้งไปเพื่อรักษาชีวิตของผู้ป่วย แม้จำนวนที่เกิดขึ้นมีไม่มากแต่ผลเสียที่เกิดขึ้นรุนแรงกับผู้ป่วยทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ และครอบครัวของผู้ป่วย

สำหรับในบริบทการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มารับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องโดยการให้การระงับความรู้สึกแบบทั่วไปเพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดในโรงพยาบาลลำพูน พบว่าผู้ป่วยได้รับการดูแลแตกต่างกันในเรื่องของการเฝ้าระวัง ประเมินภาวะแทรกซ้อน และการให้การพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องโดยการให้การระงับความรู้สึกแบบทั่วไป ดังนั้นการพัฒนาทางคลินิกขึ้นเป็นแนวทางหนึ่งที่จะช่วยให้พยาบาลผู้ปฏิบัติมีแนวทางในการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มารับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องโดยการให้การระงับความรู้สึกแบบทั่วไปที่ถูกต้อง เป็นมาตรฐานเดียวกัน และส่งผลต่อผลลัพธ์ด้านผู้ป่วย การศึกษาครั้งนี้จึงมีเป้าหมายเพื่อพัฒนาและประเมินความเป็นไปได้ในการนำแนวปฏิบัติไปใช้ในการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มารับการการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องโดยการให้การระงับความรู้สึกแบบทั่วไป เพื่อใช้เป็นแนวทางสำหรับพยาบาลในการดูแลเพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องโดยการให้การระงับความรู้สึกแบบทั่วไปให้มีประสิทธิภาพ

กรอบแนวคิดในการวิจัย :การพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกการพยาบาลในการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มารับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องโดยการให้การระงับความรู้สึกแบบทั่วไปเพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดในโรงพยาบาลลำพูน ใช้กรอบแนวคิดการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกโดยใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ของสถาบันเพื่อความเป็นเลิศ ทางคลินิกแห่งชาติ (NICE) ประกอบด้วย ๘ ขั้นตอน ดังนี้

๑) กำหนดเรื่องที่ต้องการพัฒนาและกำหนดคณะทำงานพัฒนา

๒) กำหนดวัตถุประสงค์ กลุ่มเป้าหมาย และผลลัพธ์ในการพัฒนาแนวปฏิบัติ

๓) สืบค้นหลักฐานเชิงประจักษ์ทีมพัฒนาแนวปฏิบัติรวมกันกำหนดคำสืบค้น

๔) ประเมินคุณค่าของหลักฐานเชิงประจักษ์

๕) การกำหนดเป็นแนวทางปฏิบัติ

๖) นำแนวปฏิบัติไปทดลองใช้

๗) ดำเนินการนำแนวปฏิบัติมาทบทวน

๘) การประเมินผลของการปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์และปรับปรุงแก้ไข

วัตถุประสงค์ของการวิจัย :

• เพื่อพัฒนาแนวปฏิบัติทางการพยาบาลในการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มารับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องโดยการให้การระงับความรู้สึกแบบทั่วไปเพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดในโรงพยาบาลลำพูน
• เพื่อประเมินความเป็นไปได้ในการนำแนวปฏิบัติทางการพยาบาลไปใช้

วิธีการดำเนินการวิจัย :การศึกษาครั้งนี้เป็นการศึกษาเชิงพัฒนา (developmental study) เพื่อพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกการพยาบาล(CNPG)ในการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มารับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องโดยการให้การระงับความรู้สึกแบบทั่วไปเพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดในโรงพยาบาลลำพูน ดำเนินการระหว่าง เดือน กรกฎาคม ๒๕๕๘ ถึง เดือน พฤษภาคม ๒๕๕๙

ประชากรและกลุ่มตัวอย่าง :กลุ่มตัวอย่างเป็นเจ้าหน้าที่และผู้ป่วยโรงพยาบาลลำพูน ทำการเลือกแบบเฉพาะเจาะจง(purposive sampling) ในช่วงเวลาที่พัฒนารูปแบบ ได้แก่

• วิสัญญีพยาบาล จำนวน ๑๐ คน
• ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ที่เข้ามารับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องโดยการให้การระงับความรู้สึกแบบทั่วไป(general anesthesia) เข้ารับการผ่าตัดระหว่าง เดือน ตุลาคม ๒๕๕๘ ถึง เดือน พฤษภาคม ๒๕๕๙

เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย :เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัยครั้งนี้ประกอบด้วย ๒ ส่วน คือ เครื่องมือที่ใช้ในการดำเนินการศึกษาและเครื่องมือที่ใช้ในการรวบรวมข้อมูล

• เครื่องมือที่ใช้ในการดำเนินการศึกษา ได้แก่ แนวปฏิบัติทางการพยาบาลในการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มารับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องโดยการให้การระงับความรู้สึกแบบทั่วไปเพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด
• เครื่องมือที่ใช้ในการรวบรวมข้อมูลคือ แบบสอบถามความเป็นไปได้ในการนำแนวปฏิบัติไปใช้ แบบสอบถามความคิดเห็นต่อแนวปฏิบัติไปใช้ในภาพรวม

การตรวจสอบคุณภาพของเครื่องมือที่ใช้ในในการวิจัย :เครื่องมือทำแบบสอบถามความเป็นไปได้ในการนำแนวปฏิบัติไปใช้ และเนื้อหาCNPG ในการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มารับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องโดยการให้การระงับความรู้สึกแบบทั่วไปเพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด โรงพยาบาลลำพูน ไปตรวจสอบความตรงของเนื้อหาจากผู้ทรงคุณวุฒิ จำนวน ๕ ท่าน หลังจากนั้นนำข้อข้อคิดเห็นและข้อเสนอแนะของผู้ทรงคุณวุฒิมาพิจารณาแก้ไขปรับปรุงให้มีเนื้อหาที่ชัดเจนและเหมาะสมก่อนนำไปใช้

ผลการศึกษา :CNPG เพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังผ่าท้องคลอดในการระงับความรู้สึกแบบทั่วไป โรงพยาบาลลำพูน จากหลักฐานเชิงประจักษ์ ๑๑ ฉบับ

๑) ได้ CNPG จำนวน ๓๕ ข้อ แบ่งเป็น ๓ ระยะ คือ หมวด ๑ ระยะก่อนให้การระงับความรู้สึก ๑๓ ข้อ หมวด ๒ ระยะระหว่างให้ยาระงับความรู้สึก ๙ ข้อ และหมวด ๓ ระยะหลังให้ยาระงับความรู้สึกให้การพยาบาล ๑๓ ข้อ

๒) ผลการประเมินคุณค่าของ CNPG ทั้งแยกหมวดหมู่และภาพรวมอยู่ในเกณฑ์คุณภาพสูง (ร้อยละ ๙๕ – ๑๐๐)

๓) ความเป็นไปได้ในการนำ CNPG ไปใช้ในทุกหัวข้ออยู่ในเกณฑ์มาก (= ๙๙.๗๕)

๔) ในการความพึงพอใจของวิสัญญีพยาบาลจาการทดลองใช้ CNPG อยู่ในเกณฑ์มาก(=๒๘.๖)

๕) ผลลัพธ์ด้านผู้ป่วย สามารถประเมินภาวะเสี่ยงของการตกเลือดหลังคลอด และให้การพยาบาลได้ทันท่วงที มีการลงบันทึกข้อมูลที่ชัดเจนและครบถ้วน

ข้อเสนอแนะ/สรุป :ผลการพัฒนา CNPG เพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังผ่าท้องคลอดในการระงับความรู้สึกแบบทั่วไป โรงพยาบาลลำพูน ได้ CNPG ที่มีคุณภาพสูง มีความเป็นไปได้มากในการนำไปใช้ และวิสัญญีพยาบาลผู้ทดลองใช้ CNPG มีความพึงพอใจในระดับมากแสดงว่าแนวปฏิบัติทางคลินิกการพยาบาลในการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มารับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องโดยการให้การระงับความรู้สึกแบบทั่วไปเพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดในโรงพยาบาลลำพูน มีคุณค่าสูง แต่ในเรื่องการส่งต่อข้อมูลยังไม่ครบถ้วนทั้งช่วงก่อนการผ่าตัดและวิสัญญีพยาบาลกับพยาบาลหอผู้ป่วย ร้อยละ๑๐ มีความเห็นว่า การส่งต่อข้อมูลควรมีสัญลักษณ์ที่ชัดเจนและข้อมูลในการส่งต่อครบถ้วน และในส่วนของการเตรียมผู้ป่วยที่หอผู้ป่วยควรเตรียมความพร้อมด้านจิตใจของผู้ป่วยและครอบครัวมากขึ้น หลังจากปรับปรุงตามคำแนะนำของวิสัญญีพยาบาลผู้ทดลองใช้ CNPG ควรขยายผลการศึกษาและต่อยอดความรู้การศึกษาวิจัยประสิทธิภาพของ CNPG ในกลุ่มตัวอย่างที่มากขึ้น เพื่อทดสอบประสิทธิภาพของแนวปฏิบัติอย่างต่อเนื่อง

คำสำคัญ :ภาวะตกเลือดหลังผ่าท้องคลอด,การระงับความรู้สึกแบบทั่วไปในการผ่าท้องคลอด,ภาวะแทรกซ้อนของภาวะตกเลือดหลังคลอด

* พยาบาลวิชาชีพระดับชำนาญการ กลุ่มงานวิสัญญีวิทยาโรงพยาบาลลำพูน

** พยาบาลวิชาชีพระดับชำนาญการพิเศษ และเลขาธิการคณะกรรมการบริหารวิทยาลัยและผดุงครรภ์ชั้นสูง แห่งประเทศไทยสภาการพยาบาล